Erinnerungsseite
Benny Bohn

Gutachten

03.04.2016 – Ich denke, dass es nach fast drei Jahren an der Zeit ist Auszüge aus den Gutachten hier freizugeben. Zuallererst hat die Krankenkasse zwei Gutachten erstellen lassen und danach wurde ein Sachverständigengutachten von der Staatsanwaltschaft veranlasst. Zur Gutachtenerstellung war eine detaillierte Sachverhaltdarstellung notwendig. Es ist die gleiche Sachverhaltdarstellung, die ich für die Kriminalpolizei bzw. für die Staatsanwaltschaft zusammengestellt hatte. Diese Zusammenfassung des Behandlungsverlaufes habe ich aus meinen damaligen täglichen Aufzeichnungen zu Bennys Beschwerden, zu den Gesprächen mit den Behandlern  und zu meinen Hinweisen gefertigt. Außerdem habe ich die Patientenakte in Kopie angefordert. Uns wurde zuerst nur die Akteneinsicht gestattet. Hier haben wir wichtige Unterlagen abfotografiert. Seitens der Klinik wurde uns Transparenz zugesichert, trotzdem war die Aktenkopie unvollständig, als mir dann die kopierten Unterlagen übergeben wurden. Nach erneuter Anforderung wurden mir die fehlenden Aktenteile überreicht und mir die Vollständigkeit versichert. Diese Aktenkopie lag den ersten beiden Gutachtern vor. Zur Erstellung des Sachverständigengutachtens wurden die beschlagnahmten Originalunterlagen hinzugezogen.

Also werde ich vorab diese Sachverhaltdarstellung/ den Erfahrungsbericht  hier freigeben. Namen werde ich vorerst löschen. Danach werde ich einige Passagen aus den Gutachten zitieren und auch aus dem vorliegenden Sachverständigengutachten werde ich einige Auszüge hier niederschreiben.

15.06.2017- nach 4 Jahren gibt es zwei weitere Gutachten (Nr. 4 und 5). Das vierte Gutachten wurde von der Krankenkasse in Auftrag gegeben Dieses Gutachten wurde von einem Facharzt der Thorax- und Kardiovaskularchirurgie erstellt, weil seitens der Klinikanwälte Einwände gegen die ersten beiden Gutachten erhoben wurden, da diese keine Thoraxchirurgen waren. Das fünfte Gutachten wurde im Rahmen der Zivilklage vom Gericht eingeholt. Das Ermittlungsverfahren der Staatsanwaltschaft gegen die Klinikärzte ist auch 4 Jahre nach Benny´s Tod noch nicht abgeschlossen. Inzwischen wird gegen 5 Ärzte ermittelt. Auch aus diesen beiden Gutachten werde ich hier Auszüge freigeben.

1. Sachverhaltdarstellung/ Erfahrungsbericht

06.05.2013- ca. 11Uhr (ich war dabei)

− Aufnahme in der Klinik- Station …,

− Zimmerzuweisung durch Herrn … (pflegerische Leitung der Station …) ,

− Gespräch mit Herrn Dr. …; habe ihn zu der OP-Indikation befragt- aufgrund der eingeschränkten Lungenfunktion (68 %) und der Quetschung des Herzens sieht er in jedem Fall die Notwendigkeit des Eingriffs- Benny entscheidet sich für die OP

− weitere Befunde, auch bildgebende Befunde wurden erhoben

− Aufklärung zur Narkose und zur Schmerzpumpe erfolgten- auf meine Nachfrage- keine Überdosierung möglich; 2x tgl. Kontrolle durch die Schmerzschwestern

− nachdem ich gegangen war muss noch die OP-Aufklärung erfolgt sein.

07.05.2013 OP

− OP erfolgte

− Verlegung auf die Intensivstation zur Beobachtung

− gegen 15 Uhr durfte ich zu ihm

− er hat nur geschlafen (erhielt Schmerzmittel) und wurde überwacht; hat nicht mitbekommen, dass ich da war

− Gespräch mit Dr. …- OP gut verlaufen; es mussten drei Bügel eingesetzt werden; machte das Korsett auf, um mir den Brustkorb zu zeigen

08.05.2013

− bis 16 Uhr auf der Intensivstation überwacht

− soweit in Ordnung; musste noch Sauerstoff erhalten

− wollte sich aber nicht mobilisieren lassen

− dann Verlegung auf die …

− ich und Jenny (Benny´s Schwester) waren da; … (seine Freundin) kam ihn besuchen

− kam gut mit der Schmerzpumpe zurecht; zweimal am Tag kam eine Schmerzschwester vorbei, um nach ihm und das Gerät zu schauen

− Schmerzen waren erträglich − Dr. … sagte, dass alles gut verläuft

09.05.2013

− mit Benny telefoniert- ich war nicht zu Besuch

− Schmerzen mit Schmerzpumpe erträglich

− er hatte keinen Appetit

 10.05.2013

− er ist einmal mit der Physiotherapeutin aufgestanden

− Schmerzpumpe wurde entfernt- Umstellung auf orale Medikation erfolgte

− Drainagen wurden entfernt

− er sah schlecht aus, hatte ganz schwarze Augenränder; nichts gegessen, nur getrunken, kein Appetit

− er ist aufgestanden, weil er starke Rückenschmerzen hatte – saß im Sessel

− Dr. …meinte- wegen der Spannungen der Bügel normal

11.05.2013

− Benny und der Bettnachbar berichten uns (mir, Oma), dass es Benny in der Nacht sehr schlecht ging; nachdem er auf Toilette war und um Hilfe klingeln musste, da ihm übel war, brachte die Schwester ihm ins Bett- er erbrach schwarz- auf den Boden und auf den Nachttisch, nachdem er flach lag; die Schwester ärgerte sich darüber; später erbrach Benny noch einmal schwarz-Restspuren habe ich am Nachmittag noch vom Nachttisch gewischt; er hatte Halluzinationen, hat fliegende Pferde gesehen

− nach dem Brechen ist er wieder aufgestanden und hat die Nacht im Stuhl verbracht

− Schmerzen im Brustbereich seien erträglich, allerdings hat er starke Bauchschmerzen, einen aufgeblähten Bauch, ihm sei übel und schlecht und er kann nichts essen nur trinken, legt sich nicht ins Bett, weil er Angst vorm Brechen hat

− ich sprach eine Schwester darauf an, sie sagte mir, dass das an den Medikamenten liegen würde, er jetzt andere bekommt

− Dr. … darauf angesprochen informierte mich, dass Benny am Freitag eine Morphin-Überdosierung bekam; deshalb das Erbrechen und die Halluzinationen; die Überdosierung hat keine weiteren Auswirkungen versicherte er mir; der Brustkorb sei in Ordnung- auf die Bauchschmerzen angesprochen, sagte er, dass dies vorkommt, da der Körper und die Körperhaltung sich verändern durch die Bügel.- größeres Korsett gegeben-wegen Druck auf Bauchgegend

− wir waren für eine halbe Stunde mit dem Rollstuhl draußen, damit er mal frische Luft bekommt, das Patientenzimmer war aufgeheizt und stickig

− Mittag (Reissuppe mit Huhn) ging unberührt zurück, sonst auch nichts gegessen

− hat ständig in eine Tüte schleimig hell gespuckt

− Urinkatheter wurde vormittags entfernt

− vormittags war …, … (Freund), … (Sohn) und … (Freund) da. Benny bat aufgrund der Bauchschmerzen um einen Einlauf, konnte allein laufen, aber vor Schmerzen stark übergebeugt 12.05.2013

− Benny und der Bettnachbar berichten mir, dass Benny wieder die ganze Nacht im Sessel war

− Schwester darauf angesprochen, ist normal nach so einer OP, Kreislauf muss in Schwung kommen, Essen, Schlafen und Abführen muss klappen, ich wies sie darauf hin, dass die OP bereits am Dienstag war und es zwischendurch auch schon etwas besser war.

− wenig Schmerzen am Brustkorb

− ihm ist schlecht und übel mit Brechreiz, hat Angst, dass er wieder brechen muss

− hat kaum gegessen, gut getrunken, kein Stuhlgang hat mehrere Male probiert, ständig Schluckauf und Schmerzen dabei

− mit Rollstuhl etwas draußen gewesen, nur kurz, weil ihm kalt war und es ihm sehr schlecht ging mit der Übelkeit

13.05.2013

− nachts gebrochen, nicht geschlafen, übel, Brechreiz, hat ständig in einen Beutel gespuckt,

− … (Freundin) war vormittags bei Benny

- als sie kam, saß er blass und verschwitzt im Sessel, hatte große leere Augen und einen teilnahmslosen Gesichtsausdruck, wirkte abgemagert, er hatte Panik vorm hinlegen, sehr geschwollene Füße, Rückenschmerzen und er lief sehr steif und krumm herum.

− … (Freundin) fuhr ihn mit dem Rollstuhl zum Röntgen und zum Foto machen, er hat ständig Schleim in einen Beutel gespuckt, Rollstuhl durfte nur ganz langsam geschoben werden sonst verstärkte sich die Übelkeit. Beim Foto´s machen fiel ihr auf, dass er einen riesigen blauen Fleck hatte und einen dicken aufgeblähten Bauch.

− auf dem Zimmer zurück- war ihm schlecht, er erbrach schwarz in den Beutel (sehr viel); sie haben geklingelt, eine junge Ärztin oder Schwester kam (weißer Kittel/blaue Sachen drunter). Sie zog sich Handschuhe an und nahm den Beutel mit. Irgendwann kam (wahrscheinlich) dieselbe Ärztin/Schwester mit einem Abführmittel (weißes Pulver im kleinen Gefäß), das wohl sehr eklig schmecken soll. Das wurde in die Wasserflasche gemengt und sollte langsam getrunken werden.

− … (Freundin) hat ihn rasiert, musste ihm ab und zu Schweiß von der Stirn wischen, ihm wurde immer wieder übel und er hat hellen Schleim in einen Beutel gespuckt

− kein Liegen möglich nur gesessen und starke Rückenschmerzen

− das Mittagessen (Nudeln mit Tomatensauce) wurde gebracht. Die Frau mit blonden kurzen Haaren war sich nicht sicher, ob Benny normal essen durfte. Sie meinte, dass er ja schlechter aussieht als am Freitag. Benny aß nur 3 oder 4 Nudeln. Dann wollte er sich wieder ausruhen, ging zwischendurch 2x auf die Toilette, er probierte sich aufs Bett zu legen, aber ihm wurde sofort schlecht, hatte geschwollene Beine-bekam Kühlgel.

− Gegen 14 Uhr kam ich mit Oma L., Benny sah sehr schlecht aus, hatte ständig Schluckauf, was ihm sehr weh tat, hat viel hellen Schleim in seinen Beutel gespuckt, ihm war übel und er war schwach

− er hatte keinen Stuhlgang; Einlauf bekommen und Rizinus,

− Gespräch mit Herrn Dr, … ca. 18.30 Uhr: ich habe ihn mit Benny über die Beschwerden (Übelkeit, geblähter Bauch, starke Rückenschmerzen, ständiges Spucken von hellem Schleim, Schluckauf, schwarzes Erbrechen, sehr geringe Nahrungsaufnahme) informiert, er sagte dass bei Benny seit Sonntag alle Medikamente abgesetzt wurden; er wollte weitere Maßnahmen mit dem Personal absprechen

− ich war bis 18.45 Uhr bei Benny-ging beruhigt nach Hause, da sich Dr. … weiter kümmerte, danach muss Dr. … (Gastroenteologe) nach ihm gesehen haben

− Benny berichtete, dass ein Arzt da war, er hat mit ihm ein Gespräch geführt

14.05.2013

-lt. Information des Bettnachbarn hat Benny um 4,12 Uhr wegen Schmerzen laut geschrien, er klingelte und es kam auch der Pfleger, Benny und auch der Bettnachbar klingelte mehrmals, wie oft jemand nach Benny gesehen hat konnte er nicht genau sagen; auf jeden Fall erhielt er zwei Becher Morphin, obwohl alle Medikamente abgesetzt waren. Es wurde kein Arzt gerufen.

− 6.15 Uhr rief Benny bei mir an: „Mama, hilf mir. Mir geht es so schlecht und keiner hilft mir. Ich kann nicht mehr.”

− ca. 6.20 Uhr rief ich auf Station an und sprach mit Herrn …. Ich fragte ihm, was da los sei, mein Sohn habe verzweifelt angerufen, da es ihm so schlecht ging und keiner ihm hilft. Er sagte, dass Benny sich nicht wundern müsse, dass es ihm so schlecht ginge. Schließlich nehme er ja seine Medikamente nicht. Ich wies ihn darauf hin, dass Dr…. am Sonntag alles abgesetzt habe. Dazu sagte er nichts. Ich sagte ihm, dass ich auf dem Weg zu meiner Arbeit jetzt vorbeikommen werde und nachschauen, was da los ist. Ca. 7,10 Uhr kam ich an. Ein Pfleger (vermutlich Herr …) fragte mich wer ich sei. Als ich meinen Namen nannte informierte er mich, dass mein Sohn reanimiert werden musste, jetzt auf der Intensivstation liege. Ich ruhig erst einmal arbeiten gehen könnte, da jetzt weitere Untersuchungen anstehen. Mir wurde schlecht und ich fing an zu weinen. Eine junge Ärztin brachte mich zur Intensivstation, wo sie mich kurz über den Verlauf nach meinem Anruf informierte. Es ging eine Schwester zu ihm, die nach ihm schaute. Da es ihm schlecht ging wurde er flach auf den Rücken gelegt und die Beine hoch gelagert, er erbrach sich stark und aspirierte. Aufgrund eines Kreislaufversagens wurde eine Reanimation notwendig. Danach kam Dr. … zum Gespräch und informierte mich, dass er nun mit Benny zur weiteren Diagnostik zum CT wolle und er mich danach über den Befund informieren würde. Nach dem CT informierte er mich, dass Benny eine Magenperforation habe, die sofort operiert werden müsse. Er ging zur OP.

Zossen, 17.05.2013 Christina Bohn

 1. medizinisches Gutachten vom 06.07.2013 eines Arztes für Chirurgie, Gefäß- und Viszeralchirurgie (12 Seiten)

… Bewertung des Behandlungsablaufes:  Im vorliegenden Fall erfolgte die operative Korrektur einer Brustwanddeformität mit konsekutiver Leistungsminderung nach ausführlicher präoperativer, schriftlicher Aufklärung in der minimal invasiven Technik nach Nuss. Der Operationsverlauf war regelhaft und der Patient konnte postoperativ nach einer kurzen Überwachungsphase rasch am ersten postoperativen Tag mit einer PCA Schmerztherapie auf die Normalstation verlegt werden.

Nach einem initial unauffälligen Verlauf, stellten sich bei dem Patienten eine zunehmende Inappetenz und Übelkeit ein, die als Nebenwirkung der Opioide gedeutet wurden, diese wurden daraufhin reduziert, was zu einer Verschlechterung der Schmerzsymptomatik aber nicht zur Verbesserung der gastrointestinalen Symptome führte. Am dritten postoperativen Tag musste der Patient schwallartig erbrechen. Eine Dokumentation des Abdominalbefundes liegt nicht vor. Insgesamt war der Krankheitsverlauf ab diesem Zeitpunkt untypisch für eine thoraxchirurgische minimal invasive Operation wegen einer Brustwanddeformität. Spätestens ab diesem Zeitpunkt hätten zum Ausschluss von anderen Ursachen für die Abdominalsymtomatik, die Übelkeit, das Erbrechen und die Unmöglichkeit der Nahrungsaufnahme differentialdiagnostische Bemühungen angestellt werden müssen: hierzu würden gehören: Labor: Blutbild, CRP, Elektrolyte, Kreatinin, in engmaschiger Frequenz, eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens mit der Frage nach freier Flüssigkeit, Dilatation von Darmschlingen, Gallensteinen oder weiteren Pathologien. Im Weiteren hätte auch eine Röntgen-Abdomenübersicht erfolgen müssen und bei anhaltender Dysphagie eine Ösophago-Gastrodoudendoskopie mit der Frage nach Ulcus, Entzündung, Hernie oder weiteren Pathologien. Eine diagnostisch / therapeutische Einlage einer Magenentlastungssonde wurde nicht durchgeführt.

Auch die Hinzuziehung eines Gastroenterologen geschah offensichtlich unter der Fragestellung der Behandlung einer opioidinduzierten Emesis und des sogenannten Subileus. Somit verschlechterte sich die klinische Situation in den kommenden drei bis vier Tagen zunehmend ohne kausale Diagnostik oder Therapie, bis der Patient im Rahmen von forcierten Abführmaßnahmen nochmalig massiv erbrechen musste, hierbei aspirierte und reanimationspflichtig wurde.

Sollte es keine weiteren Krankendokumente für den in Rede stehenden Zeitpunkt geben ist es medizinisch nicht nachvollziehbar, warum die völlig untypische Abdominalsmptomatik nach einer Brustwandoperation nicht konsequent abgeklärt wurde. Letztendlich ist nach der dokumentierten Sachlage die Magenperforation keine unmittelbare Folge der Operation nach Nuss, es ist aber im Vorfeld bei diesem völlig untypischen postoperativen Verlauf auch nicht proaktiv eine mögliche postoperative Komplikation ausgeschlossen wurde. Es ist aber sehr wahrscheinlich, dass im Rahmen einer solchen aktiven Diagnostik schon deutlich früher das eigentliche Problem entdeckt und entscheidend frühzeitiger behandelt worden wäre.

… Die häufigste Ursache für die Ausbildung einer Magenperforation ist die gastroduodenale Ulcuskrankheit ausgelöst z.B. durch den Helicobacter pylorii oder durch vermehrte Säureproduktion. Eine weitere Ursache sind Medikamente, die zu Geschwüren im oberen Magen-Darmtrakt führen, hierzu gehören die nichtsteroidalen Antiphlogistika und die Kortikosteroide. In seltenen Fällen können auch Geschwulsterkrankungen zu einer Magenperforation führen. Weitere Ursachen sind Durchblutungsstörungen und mechanische Probleme (Druck lokal). Im vorliegenden Fall erscheint es sehr wahrscheinlich, dass im Rahmen eines einmaligen sehr heftigen Erbrechens womöglich postoperativ durch narkose- oder medikamentenbedingte Übelkeit ein Teil des Magens im Zwerchfellschenkel eingeklemmt war im Sinne einer schwer reponiblen Hiatushernie. Dies würde erklären, dass über einen längeren Zeitraum danach auch schleimiges Sekret produziert wurde und dass Flüssigkeiten im Intervall relativ gut, festere Speisen aber gar nicht toleriert werden konnten. Dieser kleine Zwerchbruch führt auch zu einer reaktiven Darmlähmung und im Rahmen des letztmaligen massiven Erbrechens ist es dann zum Riss der durch permanenten Druck „porös“ gewordenen Magenwand gekommen.  …

 2. Medizinisches Gutachten vom 31.10.2013 von einem Facharzt für Kinderchirurgie (13 Seiten)

… Die Indikation zur Operation von Herrn Bohn war nach vorliegenden Unterlagen richtig. Die Operationsmethode ist aufgeklärt worden, Risiken und Komplikationen wurden genannt. Herr Bohn hat am Vorabend der Operation um 21:00 U seine Einwilligung per Unterschrift gegeben. Die Operation verlief dem OP-Bericht nach zügig und ohne Komplikationen. Nach der Platzierung von 2 Stäben war der Trichter noch nicht vollständig ausgeglichen, so dass der Operateur entschied, noch einen Stab einzulegen. Dieser liegt tief im unteren Thorax. Die Pleura ist nicht verletzt worden.

Es ist nicht zu beurteilen, was die Drehung des 3. Stabes und die Hebung der vorderen unteren Thoraxwand am zentralen Teil des Zwerchfells, also am Hiatus, dem gastro-ösophagealen Übergang, verursacht hat. Es ist jedenfalls eine Lücke entstanden, die der Operateur trotz abschließender Betrachtung aller Regionen mit dem Thorakoskop nicht bemerkt hat und die präoperativ nicht da war (MRT vom 02.04.13).

Die Röntgen-Thorax-Aufnahme zeigte ein gutes Operationsergebnis. Die Stäbe lagen gut, die Lungen waren entfaltet, keine Atemnot. Deshalb ist der Umgang mit den Redondrainagen zu vernachlässigen.

Durch die entstandene Zwerchfelllücke haben sich Teile des Magens in den Thorax verlagert. Diese Teile wurden zunehmend weniger durchblutet (Einklemmung), was starke Schmerzen, Übelkeit und Erbrechen hervorgerufen hat. Später Nekrosen von Teilen der Magenwand, Sickerblutungen, Magenperforation. Diesen Verlauf erkannten die Ärzte jedoch erst ex post (im Nachhinein), was nicht bewertet werden kann.

Bewertung des Verlaufs ex ante (Von Vornherein):

Die ersten drei Tage nach der Operation hatte Herr Bohn Schmerzen, wie nach einer großen Operation üblich. Er bekam einen Morphin-Schmerz-Tropf (MST) über eine Schmerzpumpe.

Auffallend im weiteren Verlauf war die ständige Übelkeit und der Brechreiz. Die Mutter berichtet, dass ihr Sohn nichts aß. Er war schlapp, die Mobilisation fiel ihm sehr schwer. Das ist vom Pflegepersonal mehrmals beschrieben.

Am 10.05. dann schwallartiges Erbrechen. Das hätte als Zeichen einer Transportstörung des Magens gesehen werden sollen. Außerdem hatte Herr Bohn nicht abgeführt. Es hätte der Bauch untersucht und eine Magensonde gelegt werden sollen. Erneutes Erbrechen am 11.05.: Farbe schwarz. Anscheinend ist diese Beobachtung nicht an Ärzte weiter gegeben worden. So wird es von Dr. … beklagt- am 14.05. (S.81). Diese Unterlassung ist völlig unverständlich. Eine Untersuchung des Bauches ist auch jetzt unterlassen worden.

Obwohl Herr Bohn nicht aß, gibt es keine Angaben über Ein- und Ausfuhr. Der Zustand des Patienten ist bis zum 14.05. ärztlich nicht dokumentiert. Das ist völlig unverständlich.

Die Dokumentation von Ärzten und Pflegepersonal zeigt, dass die Beschwerden von Herrn Bohn nicht ausreichend gewürdigt wurden, da Herr Bohn sich sehr bemühte, aufstand und im Rollstuhl gefahren werden konnte. Er galt beim Pflegepersonal als nicht sehr kommunikationsfreudig (S.94, Bericht des Pflegers, Herr …).

Die Mutter beschreibt eine zunehmende Schwäche, eingefallene Augen und auch nach dem Erbrechen ständige Übelkeit. Ihr Sohn verbringt die Nächte im Sessel. Er laufe nach vorn geneigt. Der Bauch sei gebläht. Er müsse ständig spucken. Auf ihre Anfrage seien, sowohl von Ärzten als auch vom Pflegepersonal, alle Beschwerden auf die Operation zurückgeführt worden, obwohl diese gut verlaufen ist. – Die Schmerzen müssen schlimm gewesen sein, und für Herrn Bohn schwer zu lokalisieren. Es handelte sich um eine Peritonealreizung, die sich verstärkte, wenn der Patient sich streckte. Dies ex ante zu erkennen war schwierig, jedoch sind andere Ursachen der Schmerzen differentialdiagnostisch nicht in Erwägung gezogen worden. Dadurch sind elementare Untersuchungen unterlassen worden, z.B. Tastbefund des Bauches, Darmgeräusche, Untersuchung des Erbrochenen auf Hämatin, Ultraschall, Röntgen-Abdomenübersicht bei geblähtem Bauch, Endoskopie. Mit großer Wahrscheinlichkeit wäre die Baucherkrankung erkannt worden und Herr Bohn hätte operiert werden können. Es wäre nicht zur Aspiration gekommen.

Die Magenschmerzen standen mittlerweile im Vordergrund. Trotzdem ist eine klinische Untersuchung des Bauches durch die Chirurgen nicht dokumentiert. Der konsultierte Internist, Gastroenterologe, erhob am 13.05. abends keinen klinischen Befund. An eine chirurgische Erkrankung hat er nicht gedacht. Eine endoskopische Untersuchung hat er unterlassen und nicht empfohlen, was Dr. Dr. … im Nachhinein beklagt (S.81). Ständige Übelkeit, Schmerzen, reduzierter Allgemeinzustand und ständiges Erbrechen wären eine Indikation zu einer Magenspiegelung gewesen. Die Unterlassung unverständlich, da ihre Durchführung den weiteren Verlauf positiv beeinflusst hätte.

In der Nacht vom 13. Zum 14.05. hat Herr Bohn Morphinlösung bekommen. Zu der Gabe war der Pfleger laut Schmerzstandard wohl berechtigt. Wahrscheinlich hatte Herr Bohn deshalb um 4:00 U keine Schmerzen gegenüber Dr. … angegeben. In den Morgenstunden des 14.05. kam es zu einer Kreislaufschwäche. Herr Bohn wurde in eine Schocklagerung gebracht.- flach auf dem Rücken, Beine hoch. Grundsätzlich war des richtig. Aber die erhöhte Anfälligkeit des Patienten bei Flachlagerung zu Erbrechen, war bekannt und trat ein. Er hätte in Seitenlage gebracht werden müssen. Da das Unterlassen wurde, hat er aspiriert. Es kam zu Herz- und Atemstillstand.  …

Zusammenfassung:

Bei Herrn Benjamin Bohn hat sich mit der Einklemmung von Teilen des Magens in eine entstandene Zwerchfelllücke eine seltene Komplikation nach einer gut verlaufenen minimalinvasiven Trichterbrustoperation verwirklicht. Der Patient hatte große Schmerzen, eine ständige Übelkeit und zunehmendes Erbrechen. Kein Stuhlgang. Er konnte nicht essen und nicht liegen, der Allgemeinzustand wurde schlechter. Die Symptome wurden zunächst als Folge der Operation und einer erhöhten Morphinmedikation angesehen. Das ist bis zum 10.05. nachvollziehbar. Da der Thorax in Ordnung war, hätte ab 11.05. der Magen-Darm-Trakt als Ursache der zunehmenden Beschwerden differentialdiagnostisch in Erwägung gezogen werden müssen, obwohl aus dem Pflegebereich Beobachtungen (schwarz Erbrochenes) nicht an Ärzte weitergegeben wurden. Das ist völlig unverständlich. Chirurgische Bauchuntersuchungen bei ständigem Erbrechen sind unterlassen worden. Der konsultierte Gastroenterologe hat eine Gastroskopie gleich oder am nächsten Morgen unterlassen. Der Zustand des Patienten ist ungenügend beachtet worden. Herr Bohn wurde schematisch als Patient mit gelungener Trichterbrustoperation behandelt. Die Schwere von Schmerz und Erbrechen sind nicht mit der gebotenen ärztlichen Sorgfalt beachtet worden. Für das Pflegepersonal galt er als nicht kommunikationsfreudig.

Eine schrittweise Diagnostik hätte mit großer Wahrscheinlichkeit die Verlagerung von Magenanteilen detektiert, und das Erbrechen stoppen können, so dass es nicht zur Aspiration gekommen wäre. Die Aspiration mit den fatalen Folgen war vermeidbar. …

… Ab wann die Perforation vorgelegen hat, kann nicht genau gesagt werden. Möglicherweise erst am 14.05. gegen 4:12 U, als Herr Bohn nach Aussage des Bettnachbarn einen Schrei ausstieß (S.100), möglicherweise früher. Die Einklemmung von Teilen des Magens muss vernichtende Schmerzen (peritoneal) hervorgerufen haben, verbunden mit Erbrechen , das zunächst schwallartig, dann schwarz war. Da hätte eine chirurgische Erkrankung vermutet werden müssen. Der Bauch ist nicht untersucht worden, weder klinisch noch apparativ. …

3. Thoraxchirurgisches Sachverständigen-Gutachten vom 24.02.2015 für das Todesermittlungs-verfahren eines Facharztes für Chirurgie- Schwerpunkt Thoraxchirurgie (49 Seiten)